Evento (Incident): accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei confronti di un paziente.
Evento avverso: evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta una danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un "evento avverso prevenibile".
Quasi evento - Evento evitato (near miss): errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso, che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente.
Evento sentinella: “…evento avverso di particolare gravità potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno…”, si considera grave danno qualsiasi conseguenza non intenzionale e indesiderabile derivante dall’evento avverso. Sono quindi da considerarsi eventi sentinella quegli eventi che determinano esiti o condizioni cliniche che comportino cambiamenti nel processo assistenziale”.
Errore: fallimento nella pianificazione e/o nell'esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell'obiettivo desiderato.
Errori latenti (latent failure): sono condizioni presenti all'interno dell'organizzazione aziendale che presi singolarmente non generano errori, ma se uniti ad altri fattori o situazioni facilitanti provocano l'errore; per la loro natura gli errori latenti sono imputabili all'organizzazione o alla pianificazione aziendale.
Errori attivi (active failure): sono errori conseguenti ad atti od omissioni di chi opera direttamente sui pazienti; tra questi distinguiamo: distrazioni (slips) - Azioni in cui vi sono insufficienze di riconoscimento o selezione, errori di attenzione, Fallimenti Cognitivi (Lapses) -vuoti di memoria- Violazioni di regole o procedure (Errors) - Scelta scorretta dell'obiettivo o di una via per raggiungerlo (KNOWLEDGE-BASED e RULED-BASED).
Glossario tratto dal sito del Ministero della Salute:
http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_5.jsp?lingua=italiano&area=qualita&menu=sicurezza
Evento avverso: evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta una danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un "evento avverso prevenibile".
Quasi evento - Evento evitato (near miss): errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso, che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente.
Evento sentinella: “…evento avverso di particolare gravità potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno…”, si considera grave danno qualsiasi conseguenza non intenzionale e indesiderabile derivante dall’evento avverso. Sono quindi da considerarsi eventi sentinella quegli eventi che determinano esiti o condizioni cliniche che comportino cambiamenti nel processo assistenziale”.
Errore: fallimento nella pianificazione e/o nell'esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell'obiettivo desiderato.
Errori latenti (latent failure): sono condizioni presenti all'interno dell'organizzazione aziendale che presi singolarmente non generano errori, ma se uniti ad altri fattori o situazioni facilitanti provocano l'errore; per la loro natura gli errori latenti sono imputabili all'organizzazione o alla pianificazione aziendale.
Errori attivi (active failure): sono errori conseguenti ad atti od omissioni di chi opera direttamente sui pazienti; tra questi distinguiamo: distrazioni (slips) - Azioni in cui vi sono insufficienze di riconoscimento o selezione, errori di attenzione, Fallimenti Cognitivi (Lapses) -vuoti di memoria- Violazioni di regole o procedure (Errors) - Scelta scorretta dell'obiettivo o di una via per raggiungerlo (KNOWLEDGE-BASED e RULED-BASED).
Glossario tratto dal sito del Ministero della Salute:
http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_5.jsp?lingua=italiano&area=qualita&menu=sicurezza
Ultimo aggiornamento: 09/04/19
